行政复议申请书

　　（适用于申请人为公民）

　　申请人：（姓名） 性别民族出生年月

　　居民身份证号码工作单位

　　住所（联系地址）邮编电话

　　委托代理人：（姓名） 电话

　　被申请人：（名称）

　　住所（联系地址）电话

　　法定代表人（姓名） 职务

　　第三人：（姓名或者名称）

　　住所（联系地址）电话

　　行政复议请求：

　　。

　　事实和理由：

　　。

　　此致

　　（行政复议机关名称）

　　附件：1.申请人居民身份证复印件

　　2.证据目录清单及相关证据

　　3.授权委托书（有委托代理人的）

　　4.代理人身份证明书

　　申请人（签名）：

　　（申请行政复议的日期）年月日

　　（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）